引言

• 癌症患者VTE风险增加
• 新研究产生DOAC治疗和预防CAT的新数据
• 本指南针对英国读者，考虑NHS可用治疗方案

血栓预防

住院患者

• 非手术住院患者：前瞻性研究表明急性病住院患者VTE风险增加，LMWH预防可降低风险，延长预防增加出血风险

手术预防

• 癌症手术患者VTE风险更高，肠外抗凝预防可降低术后VTE风险
• 腹部或盆腔大手术后LMWH延长预防至至少28天可降低VTE发生率
• 三项RCT研究低剂量DOAC术后延长预防，不同药物效果和安全性有差异

门诊癌症患者

• PROTECT和SAVE-ONCO研究显示LMWH预防可降低症状性VTE，但出血风险增加，未普遍采用
• 尝试识别高风险患者，如特定肿瘤类型、使用VTE风险评分或结合新抗栓治疗

识别高血栓风险

肿瘤类型

• 胰腺癌：两项RCT用高剂量LMWH方案，降低VTE风险且不增加大出血风险，也被纳入DOAC预防研究
• 多发性骨髓瘤：VTE风险增加，IMWG曾提出预防建议，后开发三个风险评分，LMWH预防症状性VTE效果优于华法林和阿司匹林，DOAC预防证据有限

门诊癌症患者风险分层

• 使用癌症特异性VTE风险评估分数，如Khorana分数，有多种修改和补充分数，但均不能识别所有VTE患者，ONCOTHROMB分数因成本和实用性问题难用于临床

DOAC血栓预防

• AVERT和CASSINI研究用Khorana分数选患者，DOAC降低VTE风险但增加大出血风险，两项研究在方法、患者人口统计学和临床终点有差异

导管相关血栓预防

• 成人患者症状性CRT发生率4%-8%，固定剂量华法林曾被证明可降低风险，但后续RCT未证实
• 多项研究显示LMWH可降低导管相关VTE，DOAC在部分研究中也有一定效果
• 近期荟萃分析表明一级血栓预防总体有益，但存在统计异质性和结果定义不标准化问题
• 不建议常规使用抗凝剂预防CRT

癌症相关VTE的急性治疗（长达6个月）

• 癌症患者复发VTE和出血风险增加，抗凝有益
• LMWH对比VKA的研究显示LMWH降低VTE复发风险且不增加出血风险
• DOAC对比华法林治疗VTE，疗效和安全性至少相当
• 多项DOAC对比达肝素治疗癌症相关VTE的随机头对头开放标签研究，不同药物效果和安全性有差异

初始治疗

• 非导管相关癌症相关 VTE 患者，初始用直接口服 Xa 因子抑制剂或低分子肝素（LMWH）治疗 6 个月（1A）
• 无法使用直接口服 Xa 因子抑制剂或 LMWH 时，华法林是合适替代方案（1B）

延长治疗

• 癌症相关 VTE 且有活跃癌症患者，建议抗凝治疗延长至 6 个月以上（1C）
• 延长治疗需定期重新评估出血与血栓形成风险平衡

导管相关血栓形成治疗

• 导管相关 DVT 患者，初始抗凝 3 个月，导管在位期间持续抗凝（2C）
• 抗凝药物选择因缺乏对比数据，无法推荐特定类别

下腔静脉滤器（IVC）

• 不建议癌症患者常规使用 IVC 滤器（1B）
• 急性 VTE 且有抗凝禁忌或诊断急性 VTE 后 4 周内需中断抗凝患者，考虑临时 IVC 滤器（2C）

血小板减少症

• 癌症相关 VTE 急性期，无法维持血小板计数＞25×10⁹/L 时，避免抗凝（1D）
• 急性癌症相关 VTE 且血栓复发高风险患者，考虑血小板输注维持计数＞40-50×10⁹/L 并继续治疗剂量抗凝（2C）
• 血栓复发低风险患者，血小板计数 25-50×10⁹/L 时，考虑 50%-75%或预防剂量 LMWH 减量策略（2C）

治疗中复发性 VTE

• 所有复发性血栓患者，检查治疗依从性和抗凝剂量正确性（1C）
• 癌症相关 VTE 患者在治疗性 LMWH 或 DOAC 治疗中复发，考虑 120%-125%超治疗剂量 LMWH，后续治疗依临床反应指导（2C）

建议

血栓预防

• 急性病住院癌症患者除非禁忌，应使用LMWH进行药物血栓预防
• 非小手术住院癌症患者除非禁忌，应使用LMWH进行药物血栓预防，高危手术患者术后LMWH预防延长至28天，或初始LMWH后用预防剂量利伐沙班或阿哌沙班
• 骨髓瘤患者用特定风险评估分数评估，中高风险患者提供预防剂量抗凝剂
• 接受SACT的胰腺癌患者应按临床试验剂量使用抗凝剂进行药物血栓预防
• 考虑用验证的风险评估分数评估开始SACT的其他门诊患者是否进行血栓预防
• 血小板计数低于$50\times 10^{9}/L$时考虑省略药物血栓预防

导管相关血栓预防

• 不建议常规使用抗凝剂预防癌症患者CRT